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│原運單號碼　│　　　│
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│受理變更序號│　　　│
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│變更事項及原│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│運單記載事項│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│托運人記事　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│及特約事項　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│承運人記事　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│特約事項　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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申請變更人（蓋章）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
經辦人（簽字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
地址：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日