一、寄宿托管教育是在新形勢下，根據(jù)社會需要，招收普通中學中一部分或是行為有偏差，或是學習基礎(chǔ)太差，或是家長想管管不了，或是家長忙于工作無暇教育不適宜留在普通中學學習的學生，以委托管理形式進行的一種寄宿制學校教育。_________學校就是這樣一所以招收本地區(qū)學校教育、家庭教育有困難的青少年為主要對象的全日制初中寄宿制學校，這是基礎(chǔ)教育中幫助學生順利完成九年義務教育的一種新穎的特殊教育形式。
　　_________學校是_________唯一的一所向初中生開放的寄宿制托管學校。
　　二、學生入學一般由原校推薦或家長提出申請，并承認本協(xié)議，與_________學校聯(lián)系，取得入學名額后，即可簽訂本協(xié)議，辦理入校手續(xù)。
　　按有關(guān)規(guī)定，每位托管生每學期暫定托管教育管理費_________元；外區(qū)學生托管費每生每學期_________元；每月伙食費暫定_________元（已含搭伙費）、住宿費每學期_________元。每學期雜費、代辦費等項目按市教委統(tǒng)一規(guī)定交納。
　　三、凡弱智或精神病、傳染病、嚴重慢性病患者及有生理殘疾，不能堅持正常學習者，不予入托，如入學時家長隱瞞上述情況，經(jīng)查明后，_________學校有權(quán)退回；如已對他人造成損害的，由家長負責賠償；凡發(fā)現(xiàn)有嚴重不良行為，干擾學校正常教育秩序者，_________學校有權(quán)退回。
　　四、_________學校堅持以學生發(fā)展為本，為學生終身奠基的教育思想，全面貫徹黨的教育方針，努力營造嚴而有序，嚴而和諧，嚴而愉悅健康教育氛圍，倡導賞識教育，注重挖掘每一個學生身上潛在的優(yōu)點，是一所教師敬業(yè)、家長滿意、社會贊譽的引領(lǐng)學生走向成功的幸福學校，努力把學生培養(yǎng)成符合基礎(chǔ)教育培養(yǎng)目標的合格學生。學生在校期間，_________學校履行對學生的教育管理責任。為使學生健康成長，學校相應制訂了一系列規(guī)章制度和獎懲條例，學生必須嚴格遵守，服從管理。_________學校根據(jù)民主管理的原則，定期聽取學生與家長對辦學的意見與建議，不斷提高辦學質(zhì)量。托管期間，學生如發(fā)生案件，一般統(tǒng)計入_________學校。
　　五、家長是子女的法定監(jiān)護人，學生入托后，家長對子女的保護、教育仍負有不可推卸的責任。家長應積極支持，配合學校所采取的教育、管理措施，亦享有向校方提出意見和建議的權(quán)利；學生放假，家長應負責接送，并如實反映學生在家的表現(xiàn)；學生返校不得攜帶校紀所不允許攜帶的物品；學生如逃學逃夜，家長應負責尋找，送回學校；家長應按時交納學生在校所需各項費用。
　　六、學生在校所需學習、生活用品應自帶、自理，為解決不時之需，家長可在班主任處留適當備用金，班主任應記清帳目，定期公布；學生損壞公物應照價賠償，如因?qū)W生本人過錯而發(fā)生意外，其責任由監(jiān)護人承擔；為了穩(wěn)定學校正常的教育秩序，學生一般不得中途退學，如因故必須退學者，對所交管理費校方不予退還。
　　七、學生入托后，原輸送學校仍保留其學籍，學生結(jié)束托管回原校繼續(xù)學習時，原校不能拒絕；_________學校負責將學習成績及在校表現(xiàn)如實轉(zhuǎn)告原校；對畢業(yè)班學生，原校應根據(jù)_________學校提供的成績與建議，發(fā)放相應的證書；學生的升學及有關(guān)事項，由原校負責辦理。
　　八、此協(xié)議必須經(jīng)家長、原輸送學校和_________學校三方簽名蓋章后，方為有效。此協(xié)議一式_________份，學校、原校、家長各執(zhí)_________份。
　　九、現(xiàn)家長承認本協(xié)議，自愿將孩子送_________學校托管，讀_________年級，期限為_________年_________月至_________年_________月。
　　
　　學校（蓋章）：_________　　　　　　　　家長（簽字）：_________　　
　　負責人（簽字）：_________　　
　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日