又一大省要開展羅湖模式的醫聯體試點了，公衛資金統一打包給醫聯體，縣域編制統籌管理，給基層中醫師漲工資……
如果說2017是醫聯體遍地開花年，那么，2018就是醫聯體落地生根年。近日，各地醫聯體建設的報道充斥著醫療圈，其中有一個省份的大動作值得我們關注，那就是河北省要開展羅湖模式的醫聯體試點了！
近日，河北省衛生計生委、編委辦、發改委等6部門，充分借鑒羅湖醫聯體建設模式，聯合制定出臺《河北省醫聯體建設試點工作方案》（下文簡稱《方案》），全面啟動了城市醫療集團和縣域醫共體建設試點工作。
此次河北省的《方案》借鑒了羅湖醫聯體模式的精華，同時也增添了自己的特色。從機構重組上，將零散的基層醫療機構重新組建為一個醫療集團，在管理上，將各機構編制、薪酬、公衛等管理重新優化，這些將給當地基層改革帶來新的篇章，值得業界關注。
四個共同體
我們知道，深圳市羅湖醫院集團就是建立“緊密型”醫聯體，構建管理、責任、利益、服務共同體。而河北省的方案也主要從這四個共同體上入手：
一、創新醫院管理機制，構建管理共同體
二、改革醫保支付方式，構建利益共同體
三、完善正向激勵機制，構建責任共同體
四、加強內部運行管理，構建服務共同體
下面我們分別了解下這四點改革對各級醫療機構及醫務人員有何影響？
一、創新醫院管理機制，構建管理共同體
1、構建一體化管理模式——集團院長負責制
對于三級醫院，此次《方案》將整合三級醫院及各類醫療衛生機構，組建城市醫療集團。
對于縣級以下醫院，將整合縣級醫院、鄉鎮衛生院（含社區衛生服務中心，下同）等，組建人、財、物統一管理的縣域醫共體，鼓勵鄉鎮衛生院領辦村衛生室，實行縣鄉村一體化管理。
成立醫學檢驗、心電、病理、影像、消毒供應、后勤服務、物流配送等資源共享中心和人力資源等管理中心。
并且由政府主要負責同志牽頭，組建醫院管理委員會，醫聯體實行集團院長負責制，醫管會擔負醫聯體的領導、保障、管理、監督責任，負責集團院長提名、考核和聘任。成員單位負責人由集團院長提名，提交醫管會通過后，由集團院長任免。
我們可以看到，之前村、鄉、縣、三級綜合醫院都是單打獨斗的局面，也是各有各的直屬領導；而組建醫聯體集團后，這些零散的機構將統一成一個“家庭委員會”即醫院管理委員會，然后任命一個家長管著大家，甚至家長還有任免成員單位負責人的權力。
這將加速醫聯體成員之間的協同作用，也有制衡性，如果你不從團隊的利益出發，只顧著自己的利益，那么家長可能就要來找你談話了，甚至替換掉你。
2、推進縣域醫共體縣聘鄉用制度改革——縣醫院統籌使用縣域編制大勢所趨
試點縣（市、區）在縣域醫共體建立人才柔性流動機制，縣級公立醫院對鄉鎮衛生院專業技術人員統一管理、調配和考核。探索創新縣級醫院機構編制管理辦法，推行縣域內統籌使用鄉鎮衛生院人員編制，人員實行縣招縣管鄉（鎮）用。
關于縣域內統籌使用鄉鎮衛生院人員編制，今年已經不是第一次有地方這么提了，不久前廣東韶關也提出了縣醫院統籌管理縣域編制，讓區域編制盤活起來并得到最大化利用，這也意味著盤活編制后基層醫院會有更多編制來吸納人才。
3.完善薪酬制度——全科醫生、中醫醫師同縣醫院同等待遇
此次河北除了提出基層醫療機構薪酬改革的“兩個允許”要求及體現醫務人員技術勞務價值外，還鼓勵醫聯體根據實際自行確定獎勵性與基礎性績效工資比例，提升基層醫療衛生機構全科醫生和中醫類別醫師待遇，使其工資不低于當地縣區級綜合醫院同等條件臨床醫師水平。
隨著《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》國辦發〔2018〕3號印發后，各地都陸續落實基層全科醫生工資不得低于縣醫院的標準，但河北此次《方案》的突破在于，提出了基層中醫類別醫師待遇也不得低于縣醫院。
這也代表著中醫人才的價值正在被逐漸體現。
二、改革醫保支付方式，構建利益共同體
醫保打包支付給醫聯體
《方案》推行“總額管理、結余獎勵、合理超支分擔”機制。提出試點市、縣（市、區）要制定具體實施細則，科學測算轄區內參保人醫療服務平均費用和醫保基金支付能力，合理確定結算總額，打包支付醫聯體。
總體來說，醫保部門會預估醫聯體內各成員年度大概所需的醫保費用，然后打包給醫聯體。這樣，年底清算如有結余，醫聯體內部可以自主分配這部分錢，如果合理超支了，醫保部分和醫聯體按照一定比例消化。
當然，如果超額太多了，恐怕還要醫聯體內部自己補窟窿了，這樣的共享與分攤的機制有一個最大的好處，那就是大醫院在遇到常見病的時候為了節省醫保資金就會主動把這部分患者轉向基層，抑制了以往在病源上大醫院的虹吸現象。
利益共同體下，病源才能更合理地上下流動。
三、完善正向激勵機制，構建責任共同體
統籌使用基本公共衛生服務經費
此次《方案》在責任共同體上除了要理順不同級別醫療機構的醫療服務比價關系外，對基層醫院影響最大的一項，就是要將基本公共衛生服務經費打包撥付給醫聯體。
文件具體要求：根據基本公共衛生服務項目內容、任務和工作重點，將經費打包撥付醫聯體。醫聯體科學核定各醫療機構服務任務和補助標準、績效評價補助，確保各級醫療機構獲得合理的補助資金。
我們知道，國家基本公共衛生服務項目這塊主要由鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室、衛生站來執行，但這里還存在一個問題，就是基層醫院在公衛這塊既是裁判員也是運動員，所以在衛生院和村衛生室的任務分配和資金分配上一直被大家詬病。
國家也一直提倡在公衛資金考核上要鄉、村分級考核，但是誰來做公正的裁判呢？也一直沒有明確人選。
河北這次的醫聯體方案明確了這一點，日后基本公共衛生服務項目的績效考核、資金分配等任務將直接交由醫聯體的有關部門來督導，確保各級醫療機構獲得合理的補助資金。
四、加強內部運行管理，構建服務共同體
1.統一醫聯體內部管理制度和質控標準。
醫聯體要制定章程，明確主體單位與成員單位的責任、權利和義務，建立準入和退出機制。要明確不同級別醫療機構收治病種范圍，制定雙向轉診標準，完善轉診流程，重點暢通患者下轉渠道。
2.構建醫聯體內處方流動、藥品共享與統一配送機制。
醫聯體要完善內部藥品配備和使用管理規范，保障用藥品種與基本醫療保險藥物目錄、雙向轉診服務相銜接。
當然，藥品共享了，基層醫生用藥也就不會受基藥目錄的限制了。
3.著力提升醫聯體內基層機構服務能力。
醫聯體主體單位安排專項經費對成員單位進行資金、設備和人力投入，強化成員單位硬件配備和人員培訓，提升服務能力。完善績效工資內部分配辦法，在考核分配時向基層醫生傾斜，在績效工資總量內設立全科醫生津貼。
《方案》中還提到了要大力開展家庭醫生簽約服務，這里我們就不細談了。
目前，全國醫聯體制度框架剛處于基本搭建階段，各地也啟動了多種形式的醫聯體建設試點，但醫聯體如何建設才能切實推進分級診療？各地也都在觀望和摸索中前進，但在縣域內建立緊密型醫聯體，無疑是醫療界內公認的方向。
2015年，深圳市以羅湖區為試點，在全國率先進行“基層醫療集團”改革探索，有效提升了基層社康中心的醫療水平，推動醫療衛生服務向“以基層為重點”“以健康為中心”轉變，“羅湖模式”創造了緊密型醫聯體建設的獨特經驗，入選國家醫改典型，并向全國推廣。
此次河北省啟動羅湖模式試點，并于明年下半年在全省范圍內推廣，更是肯定了該模式的價值。
可預見的是，接下來全國各地都會大范圍推進緊密型醫聯體建設，縣域內注定要掀起一場管理、責任、利益、服務共同體的大變革！（轉載自HC3i中國數字醫療網）
